Abdomen Agudo: Apendicitis y Obstrucción intestinal

El síndrome de abdomen agudo se define como el conjunto de signos y síntomas que tiene como base el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución (menor de 24 o 48 horas) y que puede ser de origen abdominal o extraabdominal, el dolor suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal; entre los más frecuentes se encuentran: rigidez de musculatura abdominal con o sin signo de rebote positivo, defensa o resistencia involuntaria.

Se clasifica en quirúrgico y no quirúrgico, las primeras pueden dividirse en 5 grupos: inflamación/infección, perforación, obstrucción, hemorragia e isquemia (García, Salvador; 2017).

Importancia

En México, el abdomen agudo comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias y constituye entre 13 y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas, cuando se trata de dolor abdominal agudo no especifico.

Se estima que el 50% de los casos de dolor abdominal agudo requieren hospitalización y entre el 30-40% cirugía. Al ingreso hospitalario cerca del 40% se diagnostica de forma errónea, por lo que su mortalidad global es del 10% y se eleva al 20% si el paciente requiere cirugía de urgencia (García, Salvador; 2017).

Uno de cada 15-20 mexicanos presentará apendicitis aguda en algún momento de su vida. La apendicitis aguda continúa siendo la mayor causa de abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico. El riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida es de 6-7%. El pico de mayor incidencia es durante la segunda y tercera décadas de la vida, y es rara en menores de cinco o mayores de 50 años. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. Después de los 70 años el riesgo de presentar apendicitis es el 1%. En la juventud el promedio de presentación es de 1.3: 1 entre los hombres y mujeres (González, Roberto; et. al. 2014).

Dentro de los cuadros de abdomen agudo, uno de los más frecuentes es la oclusión intestinal, completa o incompleta que constituye entre el 20-35% de los ingresos urgentes en áreas quirúrgicas hospitalarias.

Etiología:  Apendicitis (Rebollar, Carlos; et. al. 2009)

Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme que lleva a obstrucción de la luz apendicular, lo que tare como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el cumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. El apéndice desde el punto de vista embriológico es parte del ciego y en lo histológico es similar a él; dentro de la capa submucosa contienen los folículos linfoides. Existen dudas sobre si el apéndice carece de una función significativa; varias teorías implican que el apéndice puede albergar y proteger las bacterias que benefician la función del colon humano.

Factores del agente: La presencia de fecalitos o hiperplasia de folículos linfoides resultante de una respuesta a infecciones virales o bacterianas del tracto respiratorio o intestinal llevan a obstrucción de la luz apendicular. La presencia de parásitos como el Enterobius vermicularis produce obstrucción del apéndice. Las semillas no digeribles u objetos metálicos y plásticos llevan a obliteración apendicular secundaria.

Factores del medio ambiente: Zonas cálidas e inadecuado ambiente ecológico, hacinamiento, condiciones de mala vivienda, alimentación grasa, alcoholismo.

Factores del huésped: No respeta género, existe un pico de máxima incidencia entre el segundo y tercer decenio de la vida, Higiene inadecuada, habito dietético inadecuado, ausencia de inmunidad y susceptibilidad en general (Rebollar, Carlos; et. al. 2009).

Diagnóstico: Continúa siendo clínico, una historia clínica bien desarrollada, así como una buena exploración física dan el diagnostico en la mayoría de los casos. Las presentaciones atípicas de apendicitis se pueden presentar en menores de 2 años o en mayores 60 años.

Estudios de imagen:  Radiografía de abdomen (hallazgo patognomónico es el apendicolito, otros: gas en el apéndice, íleo paralitico, perdida de la sombra cecal, borramiento del psoas derecho, escoliosis derecha, etc.), Ultrasonido (visualización de una imagen tubular, localizada en FID cerrada en un extremo no compresible por medio del transductor).

Cuadro clínico: En la etapa inicial de la apendicitis el dolor aumenta en el transcurso de 12 a 24 horas y se presenta en el 95% de los pacientes con esta entidad. El dolor se caracteriza por ser poco localizado en epigastrio o a nivel periumbilical, ocasionalmente como si fuera un calambre que no mejora con las evacuaciones, el reposo o el cambio de posición. Más del 90% de los adultos presentan anorexia al igual que 50% de los pacientes pediátricos. Las evacuaciones diarreicas en los adultos son raras, siendo más común en los niños. 6 a 12 horas de iniciado el cuadro de la inflamación del apéndice se extiende a los órganos que lo rodean y al peritoneo parietal motivo por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc Burney. Un 25% de los pacientes presentan dolor localizado en el cuadrante inferior derecho desde el inicio del cuadro clínico sin presentar síntomas viscerales.

En la inspección general el paciente se mantiene en posición antiálgica, la elevación de la temperatura de 37.5 a 38 °C es común. La palpación abdominal muestra rebote positivo, resistencia abdominal voluntaria e involuntaria, en algunas condiciones se puede palpar un plastrón.

Dentro de las maniobras, puntos dolorosos y signos descritos se encuentran los siguientes:

• Punto doloroso de Mc Burney: Punto doloroso a la palpación en la unión del tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca derecha.

• Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de apéndice de localización pélvica.

• Entre otros…

Tratamiento: En cualquier caso de apendicitis aguda el tratamiento es quirúrgico y el uso de antibióticos en el pre y en el postoperatorio debe de ir encaminado hacia los microorganismos principalmente aislados. 

Etiología: Obstrucción intestinal (Rodríguez, Monzón; 2009)

La obstrucción intestinal es la incapacidad del intestino para permitir, con sus movimientos, el paso regular de alimentos y contenido intestinal en sentido caudal. Puede manifestarse como una obstrucción simple donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal, o por una obstrucción con estrangulación, donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

Clasificación etiológica:

• Oclusión mecánica

• Por obstrucción de la luz: tumores, invaginaciones, fecalitos, íleo biliar, parásitos, bezoar.

• Por lesión intrínseca del intestino: congénitas (atresia, estenosis, duplicaciones), iatrogénicas (post-anastomosis, por radiaciones).

• Por lesión extrínseca: adherencias o bridas, hernias internas o externas, vólvulos.

• Neurógena

Íleo paralitico o adinámico

Íleo espástico o dinámico

• Vasculares

Embolismo de vasos mesentéricos

Trombosis de vasos mesentéricos 

 

El contenido intestinal normal contiene gases, secreciones intestinales y alimentos. La acumulación intraluminal de las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas continua incluso en ausencia de consumo oral. Cuando la obstrucción evoluciona el intestino se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe, a esto siguen los vómitos y la reducción del consumo oral. La distención intestinal suele acompañar a la obstrucción mecánica con acumulación de líquidos en la luz intestinal, incremento de la presión intraluminal y del número de contracciones peristálticas, con aumento de los ruidos hidroaéreos y dilución de aire.

Cuadro clínico

Depende del sitio y naturaleza de la obstrucción, de la existencia o no de compromiso vascular y el estado previo del paciente.

Síntomas y signos

• Dolor: se localiza en la proyección del sitio comprometido a manera de cólicos intermitentes acompañados en ocasiones de borborigmos.
• Vómitos: puede ir desde alimentario, bilioso, hasta fecaloide 
• Constipación
• Oliguria
• Distensión abdominal

Examen físico

• Inspección: distención asimétrica del abdomen

• Palpación: examen de orificios herniarios, y detección de organomegalias o masas tumorales. Sensibilidad abdominal.

• Auscultación: Aumento de los ruidos hidroaéreos en oclusiones mecánicas, disminuidos o ausentes en las oclusiones neurogénas.

• Tacto rectal: es obligatorio, pues posibilita encontrar el extremo de una invaginación, la existencia de un fecaloma, cuerpos extraños, o un tumor rectal

Tratamiento: Reparación quirúrgica del defecto, tratamiento de enfermedades concomitantes.

Programas de salud:

• Guía de práctica clínica de Apendicitis Aguda de la Asociación Mexicana de Cirugía General A.C. 2014.

•  Guía de práctica clínica Diagnostico de apendicitis Aguda IMSS 2009.

• Guías de práctica clínica de oclucion intestinal Gobierno Federal

Análisis

Lo más importante sobre el abdomen agudo es conocer el cuadro clínico, los métodos de exploración física y las posibles causas de este para orientar el tratamiento más adecuado, que generalmente es quirúrgico. Al ser una de las causas más frecuentes por las que se consulta a un médico, todo médico debe conocer a fondo sus características; a pesar de tener un amplio conocimiento, el diagnóstico de abdomen agudo resulta ser un desafió incluso para los cirujanos con experiencia además el tratamiento médico generalmente es difícil.

Ante cualquier cuadro de abdomen agudo, lo más importante es mantener al paciente estable mientras se consigue llegar al diagnóstico exacto, mediante el empleo apropiado de los recursos diagnósticos (laboratorio, imagen) evitando cualquier retraso que pueda llevar a alguna de las complicaciones que en la mayoría de los casos son graves y con un alto índice de mortalidad.

Por otro lado, es importante promover en la sociedad la importancia que tiene el acudir al médico en caso de cualquier síntoma, y evitar la automedicación, ya que en ocasiones esto puede enmascarar el cuadro clínico, dificultar el diagnóstico y finalmente llevar a complicaciones más severas.

Estrategias de Intervención

·         Optimización de los recursos diagnósticos para brindar un tratamiento oportuno, evitando las complicaciones de cualquiera que sea la causa del abdomen agudo.

·         Promover en los médicos de primer contacto un adecuado nivel de conocimientos, y brindarles cursos para incrementar su experiencia para el diagnóstico oportuno del cuadro clínico.

·         Promover en la sociedad la visita al médico ante cualquier síntoma abdominal, evitando la automedicación que tiene como consecuencias el enmascaramiento del cuadro clínico, y que tiene como consecuencia el aumento de las complicaciones.

Fuentes de consulta

• González, Roberto; Betancourt, Gilberto; et. al. (2014). Guía de práctica clínica apendicitis aguda. Asociación Mexicana de Cirugía General. México.

• García, Salvador; Bonilla, Valente; et. al. (2017) Abdomen agudo quirúrgico. Un reto Diagnostico. Medigraphic.

• Rebollar, Carlos; Álvarez, Javier, Et. al. (2009). Apendicitis Aguda: Revisión de la literatura. Rev. Hosp. Jua. Mex. 2009;76(4): 210 216.

• Rodríguez, Monzón; Gómez, Geroy; et. al. (2009) Obstrucción intestinal. Revista electrónica de las ciencias médicas. Cuba.