Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Importancia

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria, progresiva, prevenible y tratable, caracterizada por obstrucción persistente del flujo aéreo espiratorio. La EPOC impone considerables cargas a los sistemas de salud, la economía y la sociedad. Proyecciones de la OMS sugieren que para el año 2020 esta enfermedad pasará del décimo segundo lugar al quinto como causa de morbilidad general, y de la sexta posición al tercer lugar como causa de mortalidad general. (Duran; et. al; 2015)

La prevalencia, estimada por el Banco Mundial y la OMS, es casi del 1% entre los adultos. Esta prevalencia en las grandes ciudades de América Latina va del 7.8% en México. En México el sector salud destina 20 000 millones de pesos anuales (0.3% del producto interno bruto) para atender los problemas relacionados con el tabaco. (Duran; et. al; 2015)

Según datos de la OCDE 2017, México tiene las tasas más bajas de consumo diario de tabaco (7.6% en comparación con el promedio de la OCDE 18.4%), además México muestra un desempeño relativamente bueno en termino de reducir al mínimo las admisiones hospitalarias por condiciones que podrían tratarse con éxito en instalaciones de atención primaria, entre ellas asma y EPOC.

Etiología

Agente: Humo de tabaco (Cigarrillos, puros, pipas); humo de leña.

Factores del medio ambiente: Contaminación atmosférica (zonas urbanas); comunidades rurales (uso de leña para cocinar).

Factores del huésped:  mayores de 40 años, tabaquismo activo, genéticos, Hiperreactividad de las vías respiratorias.

Factores determinantes:

•  Pobreza
• Países en desarrollo.
• Baja cobertura de los sistemas de salud para la población más vulnerable.

Factores condicionantes: (Duran; et. al; 2015)

• Bajo grado de escolaridad.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Dependencia económica (dependen de algún familiar).
• Comunidades rurales.

Factores de Riesgo:

•  Antecedentes y consumo actual de Tabaco.
•  Exposición a biomasa (principalmente humo de leña).
•  Comorbilidades (Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, obesidad).
• Antecedentes familiares de tabaquismo.
• Mayores de 40 años.
•  Genéticos (deficiencia de α-1 antitripsina).
• Hiperreactividad de las vías respiratorias (Asma, bronquitis crónica).

La inhalación crónica de partículas y gases (en especial humo de tabaco) genera la exposición a oxidantes, activando a los macrófagos que sintetizan proteinasas y quimiocinas que atraen a otras células inflamatorias (neutrófilos y linfocitos T), provocando inflamación del tracto respiratorio, disminución de la función mucociliar, aumento de las células caliciformes (productoras de moco) extendidas por el árbol bronquial; si este proceso inflamatorio descontrolado continua, puede dañar el epitelio alveolar, limitando su función principal (véase Figura 1). Estos cambios histopatológicos causan obstrucción de las vías respiratorias durante la espiración, dando origen al atrapamiento de aire y distención excesiva, en particular durante el esfuerzo (hiperinflación dinámica). Esto explica la disnea de esfuerzo y la limitación del ejercicio que son síntomas característicos de la EPOC. (Goodman y Gilman; 2011).

Diagnóstico: Debe contemplarse la probabilidad de EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crónica/producción de esputo y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. Es necesaria una espirometría para establecer el diagnóstico, la presencia de un valor de FEV₁/FVC posbroncodilatador < 0.70 establece el diagnostico. Con la espirometría se establece la clasificación de la obstrucción del flujo aéreo: (GOLD; 2018) 

Tratamiento:

Dejar de fumar es la medida que tiene una mayor capacidad de influencia en la evolución natural de la EPOC.

Vacunaciones: La vacuna contra la gripe puede reducir las enfermedades graves (como las infecciones de las vías respiratorias bajas que requieren hospitalización), se recomienda el empleo de vacunas antineumocócicas en todos los pacientes de edad mayor o igual de 65 años.

El tratamiento farmacológico consiste en el empleo de broncodilatadores como agonistas β2, fármacos antimuscarínicos, metilxantinas, corticosteroides inhalados, y combinaciones de estos.

Se establece la rehabilitación pulmonar para los pacientes con EPOC como una estrategia terapéutica eficaz para obtener mejoría en cuanto a la dificultad respiratoria, el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

Administración de oxígeno a largo plazo (>15 horas al día) en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta la supervivencia.

Programas de salud

• Firma del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT OMS) 2005-2012. Posiciona la epidemia del tabaquismo como un problema de salud pública. 
•  Creación de la Oficina Nacional para el Control del Tabaco (ONCT): Tiene como objetivo fortalecer las acciones del gobierno federal encaminadas al desarrollo, aplicaciones, y mejoramiento de las políticas públicas del control del tabaco.
•  Incremento a los impuestos a los productos del tabaco en el año 2010.
• Guías de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Análisis

Los pacientes con EPOC experimentan una disminución en su calidad de vida, con empeoramiento de la capacidad laboral y la pérdida gradual de su autonomía, transformando su relación con el entorno social e incrementando su dependencia a los sistemas de salud. Todo lo anterior tiene un alto impacto sobre los gastos directos e indirectos y representan una carga importante para la sociedad y para el propio individuo.

La información sobre la EPOC dirigida al personal de salud es muy amplia, y el impacto que ha tenido esto es favorable, hecho que se representa en la disminución de las admisiones hospitalarias por esta enfermedad junto con el asma, mencionado en este texto en el apartado “importancia” según datos de la OCDE; pero a pesar de esto, uno de los principales problemas es el relacionado con el diagnóstico, ya que tiene un subdiagnóstico de casi 90% en nuestro país, ante esto es importante promover entre los médicos de primer contacto el diagnóstico temprano y el abordaje oportuno que disminuya el impacto de la enfermedad.

Por otro lado, existe una falta de atención en las medidas de prevención que identifican la exposición directa o indirecta a factores de riesgo, aumentando el riesgo de padecer EPOC sobre todo en la población más vulnerable (aquellos con niveles socioeconómicos, culturales, acceso a los servicios básicos bajos), y limitando el control de la enfermedad en aquellos pacientes que ya padecen EPOC; En cuanto a esto, resalta como principal factor de riesgo de muy difícil control el tabaquismo, ante esto es necesario intervenir con tratamientos eficaces, fortalecimiento de las redes de apoyo familiares y sociales y protocolos de seguimiento de pacientes dependientes en camino al abandono del tabaquismo en los centros de salud.

Estrategias de Intervención

·     Fomentar en los médicos de primer contacto el diagnóstico y tratamiento adecuado de la EPOC, mediante la mejora de las condiciones laborales principalmente en cuanto a los recursos materiales para el diagnóstico.

·      Establecer como delito contra la salud la venta de cigarros, ya que las estrategias implementadas como el aumento a los impuestos a estos productos y las imágenes que aparecen en las cajetillas resultan totalmente ineficaces.

·      Establecer protocolos de seguimiento para el paciente en camino al abandono del tabaquismo en los centros de salud, mediante una atención integral, involucrando las redes de apoyo familiares y con incentivos al personal de salud involucrados en el acompañamiento del paciente durante su recuperación.

Fuentes de consulta

• Durán M., Alfonso; Cisneros Sandoval, Javier. (2015) Calidad de vida en enfermedad pulmonar obstructiva Crónica: Experiencia de un hospital de occidente México. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2015;53(3):380-5.

• OCDE (2017). Health at a Glance 2017: OECD Indicators. ¿Cómo se compara México?

• Goodman y Gilman. (2011). Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12° edición. Mc Graw Hill. México.

• GOLD 2018 Report