Inmunizaciones

Vacuna: preparación inmunogénica obtenida a partir de agentes infecciosos capaces de inducir una respuesta de protección en el individuo que es inoculado.

Inmunidad: la permanencia y multiplicación de un agente se limita por mecanismos activos que participan sucesiva y simultáneamente  y pueden dividirse en tres fases:

 1) una inmediata, inespecífica, no inducible
 2) otra inespecífica pero que es inducible y sin memoria
 3) una especifica, inducible y con memoria (respuesta inmunológica)

Al nacimiento, somos capaces de responder a estímulos antigénicos en forma parcial

Clasificación: 

Inmunizaciones activas: administración de un microorganismo o un producto modificado de este, induce una respuesta inmunológica que imita a la respuesta a la infección natural. 

Si incorpora un agente infeccioso intacto; se clasifica en:

  1) Atenuadas: los agentes se multiplican en el organismo de una manera controlada.

  2) Inactivadas: fracciones o microorganismos completos pero incapaces de multiplicarse en el                 organismo y que requieren mayor masa antigénica.

Inmunizaciones pasivas: implican la administración de anticuerpos preformados a un receptor (inmunoglobulinas y antitoxinas o sueros).

  1)Homólogas: inmunoglobulinas derivadas del plasma humano que pueden ser estándar (IG) de          aplicación IM o endovenosa (IGIV) y especificas contra un microorganismo, aplicándose algunas      por vía IM o IV endovenosa.

 2)Heterólogas: derivan principalmente de suero de caballo, incluyen antitoxina botulínica, antitoxina   diftérica, globulina contra la rabia.

Vacuna del Bacilo de Calmette y Guérin (BCG)

Tuberculosis causada por Mycobacterium tuberculosis y en algunas casos por Mycobacterium bovis. La vacuna se introdujo en México en 1925 por Fernando Ocaranza quien obtuvo de Calmette bacilos atenuados de M. bovis. Es preparada a partir de un cultivo del bacilo de Calmette y Guérin, cepa Danesa 1331, liofilizada y suspendida en glutamato de sodio. Embotellada en ampolletas ámbar de 25 y 50 dosis  que contienen 300,000 a 500,000 U viables por dosis de 0.1 mL. Se acompaña de una ampolleta de solución salina isotónica de 2.5 a 5 mL para la dilución.  

Eficacia: Elevada para la prevención de meningitis tuberculosa y TB miliar (75-86%), pero solo alrededor del 50% si se trata de eficacia global.

Indicaciones y contraindicaciones: se administra al nacimiento pero pude administrarse hasta el año de edad, vía intradérmica a la altura de la inserción inferior del deltoides  derecho 0.1mL.Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas como antipoliomielítica , pentavalente y triple viral.

Contraindicada en RN con peso <2Kg, pacientes con inmunodeficiencias congénitas severas, procesos febriles y durante el tratamiento con medicamentos inmunosupresores.

Debe conservar en refrigeración  entre 2 y 8 °C hasta su utilización.

Su aplicación produce una pápula inmediatamente que desaparece en 30 min. En el primero o segundo día puede observarse eritema que tambien desaparece. Entre la 2° y 4° semana aparece un nódulo que aumenta de tamaño, generalmente el nódulo se abre y sale un liquido seroso. La lesión se seca y cubre con una costra que cae posteriormente, dejando una cicatriz.

Reacciones indeseables: 

- locales: úlcera grande o persistente, abscesos locales, adenopatía satélite, linfadenitis supurada (frecuencia 19-93 casos por millón).

- Diseminadas y de hipersensibilidad: otitis, absceso retrofaringeo, lesiones cutáneas, abscesos subcutáneos o intramusculares, complicaciones renales, pulmonares, adenitis mesentérica, o múltiple y hepatoesplenomegalia. Raramente casos fatales.   

Poliomielitis

Enterovirus pertenecientes a la familia Picornaviridae ocasionan la poliomielitis, en la mayoría de los casos se comporta en forma abortiva y solo 1 de cada 1000 infecciones ocasiona parálisis. los poliovirus I, II, III son los más frecuentemente aislados y la inmunidad en contra de ellos previene la mayor parte de los cuadros causados por esta enfermedad.

Existen dos tipos de vacunas derivadas del cultivo de los virus de la poliomielitis en riñones de mono:

a) Vacuna de virus inactivados de administración vía IM (Salk). esta asociada a los componentes de la vacuna pentavalente (hexavalente).

b)Vacuna de virus atenuados mediante pases sucesivos en células de riñón de mono (Sabin)

Esta última es de aplicación oral, contiene 1,000,000 TCID 50 de virus tipo I, 100,000 de tipo II y 600,000 del tipo III. Es anaranjada cuando esta congelada y roja cuando se encuentra a temperatura ambiente.

Por su administración oral, la inmunidad no es solamente a través de IgG sérica como la vacuna tipo Salk, si no tambien IgA secretora a nivel de tubo digestivo, previniendo la colonización por cepas salvajes y al mismo tiempo permitiendo la excreción de cepas vacunales al medio ambiente.

Eficacia: Sabin es muy efectiva para producir inmunidad. Una sola dosis protege de los tres tipos en 50 %  de los receptores y tres dosis a más del 95%.

Salk es efectiva contra poliomielitis paralitica, una sola dosis produce poca o ninguna inmunidad, pero el 90% de los individuos vacunados responden a una segunda dosis y más del 99% a una tercera dosis.

Los pacientes que combinan la vacuna inactivada (Salk) y la atenuada (Sabin) la tasa de seroconversión es menor al 85%,

Indicaciones y contraindicaciones: se recomienda su aplicación a todos los niños al nacimiento y posteriormente siguiendo el esquema 2, 4 y 6 meses con refuerzo durante las campañas de vacunación durante los primeros 5 años de vida.

Si el esquema se inicia tardíamente, se deberán aplicar las tres dosis iniciales con intervalo de 6-8 semanas entre cada una. Puede aplicarse la misma dosis a prematuros.

No se recomienda en pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias (quimioterapia o tratamiento esteroideo) o bien en sujetos sanos que tengan contacto con pacientes inmunodeficientes.

Vacuna Salk se aplica en 3 dosis con intervalos de 6-8 semanas, si este esquema se termina antes de los 4 años, debe recibir una cuarta dosis antes o al entrar a la escuela. Salk, es la vacuna de elección en pacientes inmunosuprimidos, incluyendo los infectados por VIH y contactos intradomiciliarios de este tipo de pacientes.

Efectos adversos: Sabin prácticamente resulta inocua en su aplicación, excepcionalmente llega a producir un cuadro semejante a la poliomielitis paralitica en 1 caso por cada 2.6 millones de dosis aplicadas, aumentando su frecuencia entre mayor es la edad del sujeto vacunado, por lo que no se recomienda en personas mayores de 18 años. 

La vacuna inactivada produce reacciones locales (dolor y enrojecimiento)y reacciones alérgicas por los antibióticos que contiene.

Almacenamiento y manejo: la vacuna oral debe mantenerse en congelación a 0° C o menos y su actividad se conserva durante 10 ciclos de congelación-descongelación siempre y cuando el periodo total de descongelación no sobrepase las 24 horas y a no más de 8° C. los viales abierto de dosis múltiples pueden usar hasta por 7 días si se almacenan a 2-8° C.

La vacuna inactivada debe mantenerse a 2-8°C y ser perfectamente clara e incolora.

Pentavalente

Combina la anteriormente denominada DPT (DIFTERIA-TOSFERINA.TÉTANOS) con la vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo b y la recombinante de Hepatitis B.

Indicaciones y contraindicaciones: se recomienda su aplicación en todos los niños a los 2, 4 y 6 meses, o bien cada 6-8 semanas entre las dosis, vía IM en el muslo.

Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos (DPT o Triple)

Se utiliza en todo el mundo para prevenir difteria, tosferina y tétanos y contiene una combinación de toxoides tetánico, diftérico y vacuna de células completas de tosferina (Bordetella pertussis). 

Toxoide Diftérico

La toxina diftérica  producida por Corynebacterium diphtheriae infectado a su vez por un bacteriófago portador del gene tox, produce lisis celular en faringe y amígdalas y pasa posteriormente al torrente sanguíneo de donde se distribuye en otros órganos corporales. 

Es responsable de las complicaciones más graves de la difteria, como miocarditis, neuritis, plaquetopenia y proteinuria. Al ponerse en contacto esta toxina con formaldehido se convierte en toxoide, el cual es inmonogénico pero no patogénico.

Toxoide tetánico

Al igual que la difteria, el principal mecanismo de patogenicidad de Clostridium tetani es una toxina denominada tetanoespasmina. Actúa en diversos sitios del SNC, incluyendo el sistema motor periférico, la medula espinal, cerebro y sistema nerviosos simpático.

El tétanos generalizado y la forma neonatal son las principales expresiones clínicas de esta infección y generalmente resultan de la contaminación de heridas o cordón umbilical con el microorganismo. El tratamiento de la toxina con formaldehido da lugar al toxoide, el cual se presenta en forma de precipitado de las de aluminio.

Además de formar parte de la vacuna triple y pentavalente, el toxoide tetánico tambien se presenta en forma aislada o combinado con toxoide diftérico en presentación pediátrica DT o de adultos Td (menor contenido de toxoide diftérico) y con toxoide diftérico más vacuna acelular de tosferina.

Tosferina

Bordetella pertussis es un pequeño bastón aeróbico gramnegativo, productor de una amplia variedad de toxinas que en conjunto lesionan el epitelio respiratorio. Posterior a un periodo de incubación de 5 a 10 días se continúa con un cuadro clínico caracterizado por periodo catarral, seguido de un largo periodo de tos paroxística y al final un periodo de convalecencia. Las principales complicaciones a nivel cerebral y pulmón se asocian con alta mortalidad principalmente en pacientes pequeños.

Actualmente existen 2 tipos de vacuna contra B. pertussis: la de células completa, que es constituida por una suspensión de bacilos inactivados  con formalina (DPT) y la vacuna acelular DTPa, formada por componentes purificados del bacilo como hemaglutinina filamentosa, toxina pertussis y pertactina.

Eficacia: es muy similar entre el toxoide tetánico y diftérico, llegando posterior a un esquema de 4 dosis a 95-100%. En el caso de DTPa su eficacia en diversos estudios varia del 71-84%y es más efectiva que la DPT de células completas.

Indicaciones y contraindicaciones: La DPT se utiliza en menores de 5 años en caso de no contarse con vacuna penta o hexavalente, pudiendo aplicarse 3 dosis de 0.5 mL por via IM profunda, a los 2, 4, y 6 meses de edad. Si el niño no acude con puntualidad a la siguiente dosis y se encuentra en el siguiente año, puede aplicarse la siguiente dosis sin reiniciar el esquema.

Si el esquema de inicia tardíamente se aplican tres dosis con intervalos de 6-8 semanas entre cada una. En la actualidad la cartilla nacional de vacunación indica su aplicación como como refuerzo a los 2 y 4 años de edad.

Las contraindicaciones absolutas de aplicación de vacuna DPT incluyen:

a) reacciones alérgicas graves a dosis previas

b) encefalopatía son otra causa aparente 7 días después de la vacunación

Algunas condiciones que se presentan después de la vacunación de una dosis pueden ser contraindicaciones para dosis subsecuentes:

a) estado de choque dentro de las siguientes 48 horas

b) llanto persistente o incontrolable por más de tres horas dentro de las primeras 48 horas

c) convulsiones con o sin fiebre dentro de los siguientes 3 días.

En estos casos es recomendable valorar el riesgo beneficio y aplicar DTPa. Los antecedentes familiares de crisis convulsivas y otras enfermedades neurológicas (epilepsia idiopática controlada, parálisis cerebral, retraso en el desarrollo) no son contraindicaciones.

La DPT no debe ser utilizada en mayores de 5 años, debido a una mayor frecuencia de reacciones adversas por la fracción pertussis. En estos casos se puede usar DTPa.

Reacciones adversas: reacciones locales como dolor, eritema o inflamación. Reacciones sistémicas leves como fiebre, somnolencia e irritabilidad son más frecuentes con la DTPa.

Almacenamiento y manejo: la vacuna DPT y DTPa deben guardarse a 2-8° C, no debiendo congelarse.

Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b

Es uno de los principales agentes causantes de bacteriemia y enfermedad invasiva en niños pequeños (meningoencefalitis, sepsis, neumonía, etc.) su patogenicidad depende de su capsula, formada por polímeros lineales de ribosa, ribitol y fosfato (PRP). La respuesta inmunitaria esta dirigida preponderantemente contra este PRP. La inmunidad activa cuando se aplican derivados capsulares de H influenzae tipo b protege eficazmente contra las formas invasivas y no invasivas de la infección.

Características: en niños menores de 18 meses la respuesta inmunitaria a este tipo de polisacáridos es inadecuada puesto que se trata de un antígeno T independiente. En la actualidad hay 4 tipos de vacunas según el trasportador.

Efectividad: el porcentaje de eficacia es mayor al 97%. La serie inicial incluye 3 dosis y un refuerzo a los 15 meses de edad.

Indicaciones y contraindicaciones: Todos los niños deben inmunizarse, empezando a una edad aproximada de 2 meses. En la actualidad esta incluida en la vacuna pentavalente.

Vacuna recombinante contra Virus de Hepatitis B

Un 10% de las infecciones tienden a la cronicidad, sus principales complicaciones son cirrosis y carcinoma hepatocelular. Sus vías de transmisión: parenteral, sexual y vertical.

La vacuna recombinante se produce por la inserción, en levaduras de Saccharomyces cerevisiae, de un plásmido que contiene el gene para el HBsAg. A través del cultivo de las levaduras es posible la multiplicación de la molécula del HBsAg el cual posteriormente se extrae y purifica. 

Esquema habitual es de 3 dosis IM (20 mcg en adultos y 10 mcg en niños) en tiempos 0, 30 y 180 días, genera seroconversión en 90-99% en individuos inmunocompetentes.

Se encuentra en forma liquida en presentación pediátrica y de adulto que debe mantenerse a 2-8°C. Existen presentaciones que unen esta vacuna con vacuna contra H. influenzae o Hepatitis A.

A) lactantes y niños menores de 11 años deben recibir 3 dosis separadas al menos cada una de ellas por 2 meses, aplicándose la ultima no antes de los 6 meses de vida 

B) hijos de madres portadoras crónicas de VHB, los cuales deben iniciar el esquema en las primeras 12 horas de vida 

C) todos los adolescentes que no hayan sido previamente inmunizados  (3 dosis de 20 mcg)

D) sujetos adultos de alto riesgo ( por transmisión sexual, uso de drogas endovenosas, uso de hemodiálisis, hemofílicos y trabajadores de la salud. deberían recibir 3 dosis de 20 mcg al momento 0, 1 y 6 meses.

En niños de bajo peso se aplicación debe iniciarse cuando hayan alcanzado los 2Kg.