El propósito de la norma es
establecer los criterios éticos, tecnológicos y administrativos para la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
El expediente clínico se trata
del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede
estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos. Electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
otras tecnologías mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos
del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del
área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de
incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del
mismo.
El expediente clínico debe tener
los siguientes datos generales: tipo, nombre y domicilio del establecimiento y
nombre la institución, razón y denominación social del propietario o
concesionario, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Debe ser conservado por un
periodo mínimo de 5 años, se debe respetar la confidencialidad de los datos
contenidos en él, para su publicación o divulgación se requiere de autorización
escrita del paciente, se debe proporcionar información verbal al paciente, a
quien ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes.
Al interior de los
establecimientos, se puede evaluar la calidad del expediente clínico, y la NOM
propone el Modelo de Evaluación de Expediente Clínico Integrado y de Calidad.
Notas médicas y reportes deberán
contener: nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama o
expediente; fecha, hora y nombre de quien la elabora.
El expediente clínico debe contar
con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social,
nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar
la información sobre la atención del paciente.
En consulta general y de
especialidad debe contar con:
-
Historia clínica: interrogatorio, exploración
física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete,
diagnóstico o problemas clínicos, pronostico, indicación terapéutica
-
Nota de evolución
-
Nota de interconsulta
-
Nota de referencia/traslado
Notas medicas en urgencias:
inicial, nota de evolución, de referencia/traslado
Notas medicas en hospitalización:
de ingreso, historia clínica, nota de evolución, notas de referencia/traslado,
nota preoperatoria.
Reportes del personal profesional
y técnico: hoja de enfermería, de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento,
Otros documentos:
-
Cartas de consentimiento informado: ingreso
hospitalario, procedimiento de cirugía mayor, que requieran anestesia general o
regional, salpingoclasia y vasectomía, donación de órganos, tejidos y
trasplantes; investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria,
procedimientos considerados de alto riesgo, cualquier procedimiento que entrañe
mutilación.
-
Hoja de egreso voluntario
-
Hojas de notificación al ministerio público
Notas de defunción y de muerte fetal
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