Actividades caso clinico

Actividad de caso clínico realizada en clase (4/04/2016):

https://drive.google.com/file/d/0B0zinajp0ai3eDZobG5ENm9jeXc/view?usp=sharing


Actividad de caso clínico tarea:

https://drive.google.com/file/d/0B0zinajp0ai3bGZNeV9jNE1PNXM/view?usp=sharing

Resumen capitulo 9: “Expediente clínico electrónico y sistemas de información”

El expediente clínico es la herramienta fundamental para clínica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de investigación, de evaluación, administrativo y legal.

El expediente clínico se define: el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, y que consta de documentos escritos, gráficos imageneológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención medica del paciente.

Los datos deben ser manejados con discreción y confidencialidad por todo el personal atendiendo los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica (Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, 2012)

El expediente clínico es una síntesis biográfica medica de la vida del paciente en la cual se analiza el estado físico en general, este se obtiene mediante el método clínico que incluye la realización de:

·         Anamnesis

·         Exploración física

·         Estudios de laboratorio y de gabinete

Para que a través del razonamiento clínico, llegar a un diagnostico fundamentado, tratamiento y pronostico.

Los objetivos que deben perseguirse en la elaboración del expediente clínico son los siguientes:

·         Asistencial y epidemiológico

·         Investigación

·         Docencia

·         Evaluación de la calidad de la atención

·         Administrativo

·         Jurídico-legal

Una característica esencial de expediente clínico es su historicidad

A lo largo del tiempo se han diseñado distintos tipos de expedientes clínicos que pueden agruparse en dos grandes modelos: expediente clínico cronológico tradicional y expediente clínico orientado por problemas.

El expediente clínico predominante en México es el de papel, y presenta las siguientes desventajas:

·         Mala legibilidad

·         Desorganización

·         Gran consumo de papelería

·         Solo puede usarlo una persona a la vez

·         Casi siempre está incompleto

·         La información no se comparte entre distintas instituciones o entre los diferentes niveles de atención de una misma institución

·         Es inseguro ya que no existe seguimiento de donde estuvo y quien lo pudo tomar y modificar o modificar y aun robar.

El expediente clínico electrónico es el medio electrónico en el cual el personal de salud registra, anota y certifica su intervención relacionada con el paciente de acuerdo con las disposiciones sanitarias.

Ventajas de implementar el expediente clínico electrónico:

·         Trabajadores de la salud: compartir recursos, servicios e información de los usuarios

·         Mejora en la toma de decisiones

·         Apoya el proceso de investigación medica

·         Menor riesgo de la perdida de información por traslados

Desventajas de la implementación del expediente clínico electrónico

·         Aumento de los errores médicos por mal diseño de las interfaces del sistema

·         Falta de formación del usuario

·         Falta de sistemas de integración

·         Deterioro de la relación médico-paciente-computadora

La Norma Oficial Mexicana  “NOM”  024-SSA3-2012 establece los lineamientos de los sistemas de expediente clínico electrónico.

Se puede consultar en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5280847&fecha=30/11/2012

Sistema de información hospitalaria e interinstitucional: se  crearon para colaborar en la gestión administrativa de los pacientes, es decir, registrar la actividad relativa a los pacientes, así como los sistemas de gestión de suministros y stock de productos, sistemas de finanzas y contables, entre otros. Las ventajas de su aplicación incluyen la mejoría de la calidad de atención y de las posibilidades de financiamiento de los servicios de salud.

Resumen del Capítulo 8: "Internet y la Profesión Médica"

El internet es una herramienta indispensable y necesaria en todos los ámbitos laborales, escolares, productivos, financieros, de comunicación y de entretenimiento. La utilidad que Internet tiene es múltiple y varía en todas las actividades humanas; desde una pequeña asesoría preescolar hasta la más sofisticada búsqueda en cirugía robótica o en la creación de un prototipo aeronáutico podemos encontrar y consultar en internet tanto lo inimaginable como lo más cotidiano de cualquier disciplina.

Dentro del área de la medicina, internet ha tenido una gran influencia ya que gracias a la facilidad con la que la información es compartida, se ha podido difundir información como: artículos de investigación, guías clínicas,  manuales de procedimientos, nuevos métodos de enseñanza, técnicas y procedimientos quirúrgicos en comparación con otras disciplinas. Ante esto se hace indispensable que como estudiantes y futuros profesionales de la salud debemos saber encontrar información en fuentes confiables y utilizarla en el momento oportuno para tomar decisiones acertadas, atender a los pacientes en el rol médico-educador y tener conocimiento de las herramientas tecnológicas.

Internet fue desarrollada como un proyecto militar estadounidense para poder mantener la comunicación durante la guerra fría. Actualmente tenemos acceso a internet en cualquier lugar donde nos encontremos, y algo que ha facilitado mucho su uso es la portabilidad.

Web 3.0

Web extendida, la cual intenta realizar un filtrado automático y preciso de la información dotada de mayor significado, en la que cualquier usuario de internet podrá encontrar respuesta a sus preguntas de forma más rápida y sencilla. Las búsquedas son más personalizadas, usando como base las preferencias del internauta. Dentro del área médica tiene el potencial de llevar a la mejora de los tratamientos, diagnósticos y procedimientos médicos actuales.

Sitios confiables

Cuando llevamos una búsqueda, aunque empleemos una sofisticada Web semántica dotada de inteligencia artificial, se hace necesario la capacidad del investigador para poder discernir entre los resultados confiables y los que no lo son. Podemos realizar esto mediante la búsqueda del autor y el sitio donde se publica la información, de este modo podemos identificar la reputación de ambos y suponer el grado de confiabilidad que conlleva.

Dentro de la formación médica, el estudiante va adquiriendo nuevas habilidades para el proceso de obtención de información, debido al desarrollo del juicio crítico, habilidades en la búsqueda de información y aprendizaje autorregulado permanente. El criterio de selección de información es una habilidad que se desarrolla considerando las características del contenido de la Web, así como estrategias bilbliométricas de textos publicados en bases de datos que algunos autores describen como netmetría o webmetría:

Al realizar un Búsqueda considere:

·         Capta: obtener un numero manejable de resultados relevantes

·         Ruido: filtrar la información que no es de utilidad

·         Evitas el silencio que es la información que no nos ha sido posible encontrar.

Algunas organizaciones hacen un esfuerzo por examinar los sitios web disponibles de tal forma que sea posible certificar su contenido. Tal es el caso de la fundación Health On the Net  (HON) fue fundada para fomentar la difusión de información sanitaria de calidad para los pacientes y los profesionales y el público en general, y para facilitar el acceso a las más recientes e importantes datos médicos a través del uso de internet. La certificación HONcode es una norma ética orientada a ofrecer calidad información de salud.

Resumen de la clase (05/04/2016)

El día de hoy revisamos un archivo que fue enviado a nuestros correos, relacionado con el expediente clínico. Además comenzamos la clase mencionando la importancia de los lugares específicos para la búsqueda de información, además esta información está relacionado con lo que se aborda en el capítulo 8 de nuestro libro.

La historia clínica es un elemento indispensable que manejaremos durante todo nuestra vida profesional, las historias clínicas pueden diversas estructuras, dicha estructura nos va permitir tener un panorama general de lo que está aconteciendo en particular con el paciente. La historia clínica requiere de algunos elementos generales como:

·           La ficha de identificación: Nombre, domicilio, fecha de nacimiento, etc.

·           Los antecedentes heredofamiliares: En ellos es importante hacer una sistematización de patologías en torno a la situación epidemiológica que se vive, dentro de esta es importante que vemos las fuentes de información consultando la epidemiologia. Debemos considerar el panorama de la enfermedad. Revisar los lugares en los que se presentan con más frecuencia la patología presentada por el paciente. La posición de que los pacientes tienen, tienen que ver con las patologías que se pueden presentar.

Se les pregunta de las patologías más frecuentes, principalmente crónicos. Por ejemplo en diabetes, debemos buscar si hay algún familiar que presente esta patología.

·           Antecedentes personales: pueden ser patológicos, es decir que enfermedades la persona han tenido en el transcurso de su vida. Enfermedades frecuentes.

·           Desarrollo psicomotor: Si el paciente es un menor.

·           Antecedentes gineco-obstetricos

·           Antecedentes personales no patológicos: La religión, ocupación, de donde eres, si fuma, consume bebidas alcohólicas, cuantas veces al día consumes carne, hábitos. Higiene, condiciones de vivienda.

·           Aparatos y sistemas: Por ejempló aparato circulatorio: si ha tenido tos, escurrimiento nasal. Problemas del área cardiaca, le ha faltado el aire se ha puesto morada, le dan mareos, siente que el corazón se le sale. Etc...

·           Historia Laboral: edad en la que comenzó a trabajar, donde ha trabajado, esto nos puede orientar hacia cierto tipo de patologías en la persona.

·           Patología actual: Todos los síntomas que presenta

·           Signos vitales: Peso, estatura, frecuencia cardiaca, etc...

·           Habitus exterior: Características que presenta (físicas). Paciente con tez pálida, deambula libremente, tiene una mirada fija, la manera de caminar, etc. Algo que me llame la atención del habitus exterior.

·           Exploración física sistematizada: Cabeza, tronco, abdomen, extremidades, anexos, etc.

Posibilidad de dar un diagnostico presuntivo, pero algunos expedientes hay un diagnostico sindromático, etiológico, nosológico, pero no se abordaran en este curso. También en algunas encontraremos diagnósticos diferenciales, algunas otras abordan el plan de tratamiento.

Hasta la fecha, no hay un modelo viene establecido sobre cómo elaborar una historia clínica.

Expediente clínico  electrónico

El expediente electrónico es el elemento normativo llevado para llevar el registro de los datos que ahí se piden.

El expediente clínico electrónico es una fuente de información que amplía el dictamen médico de un experto, conformándose por una descripción de la propedéutica médica aunado a documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente.

Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas.

Se realizó una actividad que consistió en analizar un caso clínico, del cual se elaboró una pregunta con base a la estructura PICO, para llevar a  cabo la posterior investigación.


Actividad enlace:
https://drive.google.com/open?id=0B0zinajp0ai3QmZfQk14ZDl5MDQ