El síndrome de abdomen agudo se
define como el conjunto de signos y síntomas que tiene como base el dolor
abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución (menor de
24 o 48 horas) y que puede ser de origen abdominal o extraabdominal, el dolor
suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal; entre los más
frecuentes se encuentran: rigidez de musculatura abdominal con o sin signo de
rebote positivo, defensa o resistencia involuntaria.
Se clasifica en quirúrgico y no
quirúrgico, las primeras pueden dividirse en 5 grupos: inflamación/infección,
perforación, obstrucción, hemorragia e isquemia (García, Salvador; 2017).
Importancia
En México, el abdomen agudo
comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias y
constituye entre 13 y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas,
cuando se trata de dolor abdominal agudo no especifico.
Se estima que el 50% de los casos
de dolor abdominal agudo requieren hospitalización y entre el 30-40% cirugía.
Al ingreso hospitalario cerca del 40% se diagnostica de forma errónea, por lo
que su mortalidad global es del 10% y se eleva al 20% si el paciente requiere
cirugía de urgencia (García, Salvador; 2017).
Uno de cada 15-20 mexicanos
presentará apendicitis aguda en algún momento de su vida. La apendicitis aguda continúa
siendo la mayor causa de abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico. El
riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida es de 6-7%. El pico de
mayor incidencia es durante la segunda y tercera décadas de la vida, y es rara
en menores de cinco o mayores de 50 años. Se presenta con mayor frecuencia en
el sexo masculino. Después de los 70 años el riesgo de presentar apendicitis es
el 1%. En la juventud el promedio de presentación es de 1.3: 1 entre los
hombres y mujeres (González, Roberto; et. al. 2014).
Dentro de los cuadros de abdomen
agudo, uno de los más frecuentes es la oclusión intestinal, completa o
incompleta que constituye entre el 20-35% de los ingresos urgentes en áreas
quirúrgicas hospitalarias.
Etiología: Apendicitis (Rebollar,
Carlos; et. al. 2009)
Es la inflamación del apéndice
cecal o vermiforme que lleva a obstrucción de la luz apendicular, lo que tare
como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el cumulo de
moco asociado con poca elasticidad de la serosa. El apéndice desde el punto de
vista embriológico es parte del ciego y en lo histológico es similar a él;
dentro de la capa submucosa contienen los folículos linfoides. Existen dudas
sobre si el apéndice carece de una función significativa; varias teorías
implican que el apéndice puede albergar y proteger las bacterias que benefician
la función del colon humano.
Factores del agente: La presencia
de fecalitos o hiperplasia de folículos linfoides resultante de una respuesta a
infecciones virales o bacterianas del tracto respiratorio o intestinal llevan a
obstrucción de la luz apendicular. La presencia de parásitos como el Enterobius vermicularis produce
obstrucción del apéndice. Las semillas no digeribles u objetos metálicos y
plásticos llevan a obliteración apendicular secundaria.
Factores del medio ambiente:
Zonas cálidas e inadecuado ambiente ecológico, hacinamiento, condiciones de
mala vivienda, alimentación grasa, alcoholismo.
Factores del huésped: No respeta
género, existe un pico de máxima incidencia entre el segundo y tercer decenio
de la vida, Higiene inadecuada, habito dietético inadecuado, ausencia de
inmunidad y susceptibilidad en general (Rebollar, Carlos; et. al. 2009).
Diagnóstico: Continúa siendo
clínico, una historia clínica bien desarrollada, así como una buena exploración
física dan el diagnostico en la mayoría de los casos. Las presentaciones
atípicas de apendicitis se pueden presentar en menores de 2 años o en mayores
60 años.
Estudios de imagen: Radiografía de abdomen (hallazgo
patognomónico es el apendicolito, otros: gas en el apéndice, íleo paralitico,
perdida de la sombra cecal, borramiento del psoas derecho, escoliosis derecha,
etc.), Ultrasonido (visualización de una imagen tubular, localizada en FID
cerrada en un extremo no compresible por medio del transductor).
Cuadro clínico: En la etapa
inicial de la apendicitis el dolor aumenta en el transcurso de 12 a 24 horas y se
presenta en el 95% de los pacientes con esta entidad. El dolor se caracteriza
por ser poco localizado en epigastrio o a nivel periumbilical, ocasionalmente
como si fuera un calambre que no mejora con las evacuaciones, el reposo o el
cambio de posición. Más del 90% de los adultos presentan anorexia al igual que
50% de los pacientes pediátricos. Las evacuaciones diarreicas en los adultos
son raras, siendo más común en los niños. 6 a 12 horas de iniciado el cuadro de
la inflamación del apéndice se extiende a los órganos que lo rodean y al
peritoneo parietal motivo por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc
Burney. Un 25% de los pacientes presentan dolor localizado en el cuadrante
inferior derecho desde el inicio del cuadro clínico sin presentar síntomas
viscerales.
En la inspección general el
paciente se mantiene en posición antiálgica, la elevación de la temperatura de
37.5 a 38 °C es común. La palpación abdominal muestra rebote positivo,
resistencia abdominal voluntaria e involuntaria, en algunas condiciones se
puede palpar un plastrón.
Dentro de las maniobras, puntos
dolorosos y signos descritos se encuentran los siguientes:
- Punto doloroso de Mc Burney: Punto doloroso a la palpación en la unión del tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca derecha.
- Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de apéndice de localización pélvica.
- Entre otros…
Tratamiento: En cualquier caso de
apendicitis aguda el tratamiento es quirúrgico y el uso de antibióticos en el
pre y en el postoperatorio debe de ir encaminado hacia los microorganismos
principalmente aislados.
Etiología: Obstrucción intestinal (Rodríguez, Monzón; 2009)
La obstrucción intestinal es la
incapacidad del intestino para permitir, con sus movimientos, el paso regular
de alimentos y contenido intestinal en sentido caudal. Puede manifestarse como
una obstrucción simple donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el
tránsito intestinal, o por una obstrucción con estrangulación, donde, además de
estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la
circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.
Clasificación etiológica:
- Oclusión mecánica
- Por obstrucción de la luz: tumores, invaginaciones, fecalitos, íleo biliar, parásitos, bezoar.
- Por lesión intrínseca del intestino: congénitas (atresia, estenosis, duplicaciones), iatrogénicas (post-anastomosis, por radiaciones).
- Por lesión extrínseca: adherencias o bridas, hernias internas o externas, vólvulos.
- Neurógena
Íleo paralitico
o adinámico
Íleo espástico o
dinámico
- Vasculares
Embolismo de
vasos mesentéricos
Trombosis de vasos
mesentéricos
El contenido intestinal normal
contiene gases, secreciones intestinales y alimentos. La acumulación
intraluminal de las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas continua
incluso en ausencia de consumo oral. Cuando la obstrucción evoluciona el
intestino se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe, a esto
siguen los vómitos y la reducción del consumo oral. La distención intestinal
suele acompañar a la obstrucción mecánica con acumulación de líquidos en la luz
intestinal, incremento de la presión intraluminal y del número de contracciones
peristálticas, con aumento de los ruidos hidroaéreos y dilución de aire.
Cuadro clínico
Depende del sitio y naturaleza de
la obstrucción, de la existencia o no de compromiso vascular y el estado previo
del paciente.
Síntomas y signos
- Dolor: se localiza en la proyección del sitio comprometido a manera de cólicos intermitentes acompañados en ocasiones de borborigmos.
- Vómitos: puede ir desde alimentario, bilioso, hasta fecaloide
- Constipación
- Oliguria
- Distensión abdominal
Examen físico
- Inspección: distención asimétrica del abdomen
- Palpación: examen de orificios herniarios, y detección de organomegalias o masas tumorales. Sensibilidad abdominal.
- Auscultación: Aumento de los ruidos hidroaéreos en oclusiones mecánicas, disminuidos o ausentes en las oclusiones neurogénas.
- Tacto rectal: es obligatorio, pues posibilita encontrar el extremo de una invaginación, la existencia de un fecaloma, cuerpos extraños, o un tumor rectal
Tratamiento: Reparación
quirúrgica del defecto, tratamiento de enfermedades concomitantes.
Programas de salud:
- Guía de práctica clínica de Apendicitis Aguda de la Asociación Mexicana de Cirugía General A.C. 2014.
- Guía de práctica clínica Diagnostico de apendicitis Aguda IMSS 2009.
- Guías de práctica clínica de oclucion intestinal Gobierno Federal
Análisis
Lo más importante sobre el
abdomen agudo es conocer el cuadro clínico, los métodos de exploración física y
las posibles causas de este para orientar el tratamiento más adecuado, que
generalmente es quirúrgico. Al ser una de las causas más frecuentes por las que
se consulta a un médico, todo médico debe conocer a fondo sus características;
a pesar de tener un amplio conocimiento, el diagnóstico de abdomen agudo
resulta ser un desafió incluso para los cirujanos con experiencia además el
tratamiento médico generalmente es difícil.
Ante cualquier cuadro de abdomen
agudo, lo más importante es mantener al paciente estable mientras se consigue
llegar al diagnóstico exacto, mediante el empleo apropiado de los recursos
diagnósticos (laboratorio, imagen) evitando cualquier retraso que pueda llevar
a alguna de las complicaciones que en la mayoría de los casos son graves y con
un alto índice de mortalidad.
Por otro lado, es importante
promover en la sociedad la importancia que tiene el acudir al médico en caso de
cualquier síntoma, y evitar la automedicación, ya que en ocasiones esto puede
enmascarar el cuadro clínico, dificultar el diagnóstico y finalmente llevar a
complicaciones más severas.
Estrategias de Intervención
·
Optimización de los recursos diagnósticos para
brindar un tratamiento oportuno, evitando las complicaciones de cualquiera que
sea la causa del abdomen agudo.
·
Promover en los médicos de primer contacto un
adecuado nivel de conocimientos, y brindarles cursos para incrementar su experiencia
para el diagnóstico oportuno del cuadro clínico.
·
Promover en la sociedad la visita al médico ante
cualquier síntoma abdominal, evitando la automedicación que tiene como
consecuencias el enmascaramiento del cuadro clínico, y que tiene como
consecuencia el aumento de las complicaciones.
Fuentes de consulta
- González, Roberto; Betancourt, Gilberto; et. al. (2014). Guía de práctica clínica apendicitis aguda. Asociación Mexicana de Cirugía General. México.
- García, Salvador; Bonilla, Valente; et. al. (2017) Abdomen agudo quirúrgico. Un reto Diagnostico. Medigraphic.
- Rebollar, Carlos; Álvarez, Javier, Et. al. (2009). Apendicitis Aguda: Revisión de la literatura. Rev. Hosp. Jua. Mex. 2009;76(4): 210 216.
- Rodríguez, Monzón; Gómez, Geroy; et. al. (2009) Obstrucción intestinal. Revista electrónica de las ciencias médicas. Cuba.
