El día de hoy revisamos un
archivo que fue enviado a nuestros correos, relacionado con el expediente clínico.
Además comenzamos la clase mencionando la importancia de los lugares específicos
para la búsqueda de información, además esta información está relacionado con
lo que se aborda en el capítulo 8 de nuestro libro.
La historia clínica es un elemento
indispensable que manejaremos durante todo nuestra vida profesional, las
historias clínicas pueden diversas estructuras, dicha estructura nos va
permitir tener un panorama general de lo que está aconteciendo en particular
con el paciente. La historia clínica requiere de algunos elementos generales
como:
·
La ficha
de identificación: Nombre, domicilio, fecha de nacimiento, etc.
·
Los antecedentes
heredofamiliares: En ellos es importante hacer una sistematización de patologías
en torno a la situación epidemiológica que se vive, dentro de esta es
importante que vemos las fuentes de información consultando la epidemiologia. Debemos considerar el panorama
de la enfermedad. Revisar los lugares en los que se presentan con más
frecuencia la patología presentada por el paciente. La posición de que los
pacientes tienen, tienen que ver con las patologías que se pueden presentar.
Se les
pregunta de las patologías más frecuentes, principalmente crónicos. Por ejemplo
en diabetes, debemos buscar si hay algún familiar que presente esta patología.
·
Antecedentes
personales: pueden ser patológicos, es decir que enfermedades la persona han
tenido en el transcurso de su vida. Enfermedades frecuentes.
·
Desarrollo
psicomotor: Si el paciente es un menor.
·
Antecedentes
gineco-obstetricos
·
Antecedentes
personales no patológicos: La religión, ocupación, de donde eres, si fuma,
consume bebidas alcohólicas, cuantas veces al día consumes carne, hábitos. Higiene,
condiciones de vivienda.
·
Aparatos
y sistemas: Por ejempló aparato circulatorio: si ha tenido tos,
escurrimiento nasal. Problemas del área cardiaca, le ha faltado el aire se ha
puesto morada, le dan mareos, siente que el corazón se le sale. Etc...
·
Historia
Laboral: edad en la que comenzó a trabajar, donde ha trabajado, esto nos
puede orientar hacia cierto tipo de patologías en la persona.
·
Patología
actual: Todos los síntomas que presenta
·
Signos
vitales: Peso, estatura, frecuencia cardiaca, etc...
·
Habitus
exterior: Características que presenta (físicas). Paciente con tez pálida,
deambula libremente, tiene una mirada fija, la manera de caminar, etc. Algo que
me llame la atención del habitus exterior.
·
Exploración
física sistematizada: Cabeza, tronco, abdomen, extremidades, anexos, etc.
Posibilidad de dar un diagnostico
presuntivo, pero algunos expedientes hay un diagnostico sindromático, etiológico,
nosológico, pero no se abordaran en este curso. También en algunas
encontraremos diagnósticos diferenciales, algunas otras abordan el plan de
tratamiento.
Hasta la fecha, no hay un modelo viene
establecido sobre cómo elaborar una historia clínica.
Expediente clínico electrónico
El expediente electrónico es el
elemento normativo llevado para llevar el registro de los datos que ahí se
piden.
El expediente clínico electrónico
es una fuente de información que amplía el dictamen médico de un experto,
conformándose por una descripción de la propedéutica médica aunado a
documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información
de estudios practicados al paciente.
Mediante el expediente clínico
electrónico se puede brindar información más completa a los médicos y personal
de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes
unidades médicas.
