El expediente clínico es la herramienta fundamental para
clínica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de investigación, de
evaluación, administrativo y legal.
El expediente clínico se define: el conjunto de información y datos
personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento
para la atención médica, ya sea público, social o privado, y que consta de
documentos escritos, gráficos imageneológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones, constancias
y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención medica del
paciente.
Los datos deben ser manejados con
discreción y confidencialidad por todo el personal atendiendo los principios
científicos y éticos que orientan la práctica médica (Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, 2012)
El expediente clínico es una
síntesis biográfica medica de la vida del paciente en la cual se analiza el
estado físico en general, este se obtiene mediante el método clínico que incluye la realización de:
·
Anamnesis
·
Exploración física
·
Estudios de laboratorio y de gabinete
Para que a través del
razonamiento clínico, llegar a un diagnostico fundamentado, tratamiento y
pronostico.
Los objetivos que deben
perseguirse en la elaboración del expediente clínico son los siguientes:
·
Asistencial y epidemiológico
·
Investigación
·
Docencia
·
Evaluación de la calidad de la atención
·
Administrativo
·
Jurídico-legal
Una característica
esencial de expediente clínico es su historicidad
A lo largo del tiempo se han
diseñado distintos tipos de expedientes clínicos que pueden agruparse en dos
grandes modelos: expediente clínico cronológico tradicional y expediente
clínico orientado por problemas.
El expediente clínico
predominante en México es el de papel, y presenta las siguientes desventajas:
·
Mala legibilidad
·
Desorganización
·
Gran consumo de papelería
·
Solo puede usarlo una persona a la vez
·
Casi siempre está incompleto
·
La información no se comparte entre distintas
instituciones o entre los diferentes niveles de atención de una misma
institución
·
Es inseguro ya que no existe seguimiento de
donde estuvo y quien lo pudo tomar y modificar o modificar y aun robar.
El expediente clínico electrónico es el medio electrónico en el
cual el personal de salud registra, anota y certifica su intervención
relacionada con el paciente de acuerdo con las disposiciones sanitarias.
Ventajas de implementar el
expediente clínico electrónico:
·
Trabajadores de la salud: compartir recursos,
servicios e información de los usuarios
·
Mejora en la toma de decisiones
·
Apoya el proceso de investigación medica
·
Menor riesgo de la perdida de información por
traslados
Desventajas de la implementación
del expediente clínico electrónico
·
Aumento de los errores médicos por mal diseño de
las interfaces del sistema
·
Falta de formación del usuario
·
Falta de sistemas de integración
·
Deterioro de la relación
médico-paciente-computadora
La Norma Oficial Mexicana “NOM”
024-SSA3-2012 establece los lineamientos de los sistemas de expediente
clínico electrónico.
Sistema de información
hospitalaria e interinstitucional: se
crearon para colaborar en la gestión administrativa de los pacientes, es
decir, registrar la actividad relativa a los pacientes, así como los sistemas
de gestión de suministros y stock de productos, sistemas de finanzas y
contables, entre otros. Las ventajas de su aplicación incluyen la mejoría de la
calidad de atención y de las posibilidades de financiamiento de los servicios
de salud.
